Mumbai: un hombre recibe solo 1.759 rupias por tratamiento coronario de una empresa de seguros; interviene un foro de consumidores

Mumbai: la comisión estatal de consumidores ordenó a Oriental Insurance Company Ltd que pagara ₹1,21 lakh como gastos médicos con un interés del 12% a un residente de Khar, cuyo reclamo fue rechazado y recibió solo ₹1,759 con el pretexto de que el tratamiento “no fue aprobado”. por el Consejo Médico Indio”. La firma también sostuvo que el tratamiento estaba comprendido en la “cláusula de exclusión” de la firma.

La política

Kiran Jain se había acercado a la Comisión de Reparación de Disputas del Consumidor del Distrito Sur de Mumbai con una queja sobre un reclamo por contrapulsación externa mejorada (EECP), también conocida como injerto de derivación de arteria coronaria (CABG).

Jain había contratado una póliza por valor de 4 lakh de ₹ pagando 16.424 ₹.

En marzo de 2015, lo admitieron en el Asian Heart Hospital para una CABG y le dijeron que costaría ₹4 lakh. Luego se acercó al IPC Heart Care Center en Parel, que tenía un plan de tratamiento para EECP en lugar de solo CABG, que requería 45 sesiones por ₹1,20 lakh.

La reclamación es rechazada

Cuando envió la factura a la empresa de seguros, solo se liquidaron 1.759 rupias como liquidación total y final. Si bien rechazó el reclamo, la compañía dijo que el tratamiento quedaba fuera del ámbito de su política y que EECP no está aprobado médicamente por el Consejo Médico Indio porque es experimental.

Durante la audiencia, la comisión observó que la firma “no ha presentado una sola prueba documental para fundamentar sus afirmaciones ni mencionó específicamente el número de cláusula relevante para la exclusión”.

Afirmando que había deficiencia en el servicio, solicitó que el dinero fuera pagado al reclamante dentro de los 45 días siguientes a la realización del pedido. La comisión también donó 25.000 rupias para cubrir la agonía mental y los costos del litigio.

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