Distrito occidental de Pensilvania

PITTSBURGH – Un residente de Fox Chapel, Pensilvania, fue sentenciado en un tribunal federal luego de su condena en el juicio por dos cargos de fraude a la atención médica, anunció hoy el fiscal federal interino Stephen R. Kaufman.

El juez de distrito de los Estados Unidos, David S. Cercone, condenó a Samirkumar J. Shah, de 58 años, a 78 meses de prisión seguidos de tres años de libertad supervisada.

"Dr. Shah arriesgó la salud de sus pacientes para poder ganar millones de dólares mediante procedimientos innecesarios, y mintió y fabricó registros durante años para perpetuar su plan de fraude”, dijo el fiscal federal interino Kaufman. "Este procesamiento demuestra nuestro compromiso de proteger el sistema de salud del fraude y envía un mensaje claro de disuasión a otros que podrían considerar un comportamiento criminal similar".

"La sentencia de hoy responsabiliza al Sr. Shah por sus atroces acciones", dijo el agente especial a cargo del FBI en Pittsburgh, Mike Nordwall. "Señor. Shah utilizó su puesto como médico para beneficiarse ilegalmente de un programa de atención sanitaria pagado por los contribuyentes. No se tolerará un fraude de esta magnitud. El FBI, junto con nuestros socios, está comprometido a garantizar que la integridad de nuestros programas de beneficios de atención médica permanezca intacta y siempre trabajará diligentemente para investigar y responsabilizar a aquellos que creen que pueden robarle al sistema”.

“En lugar de cumplir el juramento que hizo y brindar atención a los pacientes que confiaban en él, este acusado engañó a los pacientes y drenó fondos críticos de Medicaid de las familias que los necesitaban”, dijo el Fiscal General Josh Shapiro. "No permitiremos que nadie ponga en riesgo la vida de sus pacientes para obtener ganancias".

Shah fue condenado el 14 de junio de 2019, tras un juicio con jurado de ocho días en Pittsburgh. Las pruebas presentadas en el juicio establecieron que entre 2008 y 2013, Shah, un cardiólogo en ejercicio, presentó reclamaciones fraudulentas a planes de seguros privados (Highmark Blue Cross Blue Shield (Highmark), UPMC Health Plan (UPMC), así como a programas de seguros gubernamentales (Medicare). y Medicaid (a través de Gateway Health Plan), para un tratamiento ambulatorio conocido como contrapulsación externa o ECP. La ECP implica el uso de una cama especializada equipada con manguitos de presión, que ejercen presión en las extremidades inferiores de los pacientes como un medio para aumentar el flujo sanguíneo al corazón. La evidencia en el juicio demostró además que las aseguradoras solo reembolsaban los tratamientos con PAE de pacientes que padecían angina incapacitante (o dolor de pecho significativo causado por una disminución del flujo sanguíneo al corazón) y solo cuando un médico supervisaba el tratamiento.

En total, Shah compró 25 camas y ofreció PAE a pacientes en más de 18 ubicaciones en el oeste de Pensilvania, Ohio, Nueva York y Florida. La evidencia también demostró que, para conseguir nuevos pacientes, Shah promocionó la PAE como “la fuente de la juventud”, afirmó que hacía a los pacientes “más jóvenes e inteligentes” y ofreció tratamiento para una variedad de dolencias además de la angina incapacitante, incluida la obesidad, migrañas, presión arterial alta, presión arterial baja, diabetes y disfunción eréctil. Después de registrar nuevos pacientes, incluidos muchos pacientes que nunca experimentaron dolor en el pecho, Shah ordenó a sus empleados que indicaran que cada paciente tenía angina incapacitante en las hojas de facturación que se utilizaban para respaldar reclamaciones de seguros falsas. En ciertos casos, Shah nunca conoció a pacientes a quienes facturó por tratamientos de PAE.

La evidencia también mostró que los pacientes debían someterse a ciertas ecografías de diagnóstico como medida de precaución antes de comenzar con la PAE, en parte para descartar coágulos de sangre que podrían causar un derrame cerebral o un ataque cardíaco durante el tratamiento. Sin embargo, el testimonio de los testigos estableció que Shah no revisó ninguna de las imágenes de ultrasonido antes de aprobar que nuevos pacientes comenzaran la PAE, lo que puso a sus pacientes en riesgo de sufrir lesiones graves o incluso la muerte.

Del mismo modo, contrariamente a los requisitos del seguro médico, los tratamientos con PAE se realizaban de forma rutinaria mientras ni Shah ni ningún otro médico estaban presentes en sus distintos lugares. En una de esas ocasiones, un paciente experimentó un evento adverso durante su tratamiento con PAE y tuvo que ser transportado en ambulancia al hospital.

Además de facturar por tratamientos de PAE que no eran médicamente necesarios y no se brindaban bajo supervisión médica directa, Shah también facturó dos veces a las aseguradoras utilizando el llamado código de PAE “agrupado”, que contabilizaba e incluía el pago de diversos procedimientos incidentales. y luego presentar reclamaciones por separado para los mismos procedimientos incluidos. Las pruebas del juicio establecieron además que durante las revisiones iniciadas por varias aseguradoras, Shah presentaba habitualmente expedientes inventados de pacientes e hacía declaraciones falsas sobre su práctica, su población de pacientes, su mantenimiento de registros y su cumplimiento de las directrices de cobertura aplicables.

Durante el período del plan de Shah, la evidencia mostró que presentó reclamaciones relacionadas con ECP para beneficiarios de Medicare Parte B, UPMC, Highmark y Gateway, por un total de más de $13 millones y que recibió pagos de reembolso superiores a $3,5 millones.

Como parte de su sentencia, Shah debe pagar una restitución por un total de más de 1,2 millones de dólares a las aseguradoras de las víctimas.

Shah no se presentó a la fecha de su sentencia original el 14 de julio de 2021 y ha estado detenido desde el día siguiente después de que el juez Cercone emitiera una orden de arresto.

Los fiscales federales adjuntos Eric G. Olshan y Nicole Vasquez Schmitt procesaron este caso en nombre del gobierno.

La Unidad de Control de Fraudes de Medicaid de la Oficina Federal de Investigaciones y la Oficina del Fiscal General de Pensilvania llevaron a cabo la investigación que condujo a la condena de Shah.